CASE DE SUCESSO

Como uma operadora de saúde descobriu uma fraude em reembolso de mais de R$300 mil com o auxílio da Wellbe

TAMANHO DA EMPRESA
Grande porte

DESAFIO

Identificar a natureza da utilização do plano de saúde: o convênio estava sendo usado de forma adequada ou existiam indícios fraudulentos?

Contexto

Dentre suas diversas funcionalidades, a Wellbe auxilia as corretoras, empresas, operadoras e autogestões a encontrarem possíveis fraudes cometidas no plano de saúde, promovendo mais economia e atuando em prol da gestão do custo assistencial.

Por oferecer um registro completo dos maiores utilizadores dos planos de saúde e uma auditoria de reembolsos, além de outros relatórios completos, a equipe de especialistas em saúde da Wellbe, fez um acompanhamento detalhado da utilização de reembolsos e identificou alguns indícios de fraudes cometidos por um grupo familiar, que ultrapassou R$300.000,00, em um período de 2 anos.

Ação

As solicitações de reembolso tinham como base terapias seriadas com psicólogo e fisioterapeuta, além de consultas frequentes com nutricionista. Por meio de um sistema que avalia a demanda por grupos familiares, foi possível identificar que os procedimentos eram realizados mensalmente por todo o grupo familiar.

A partir deste levantamento, o processo de pagamento e análise das solicitações de reembolso deste grupo foi revisado pela operadora, enquanto o processo de verificação de fraude, que envolveu análise dos documentos apresentados, incluindo laudos médicos, foi feito pela equipe técnica da operadora.

Os principais resultados

A operadora realizou o desligamento do beneficiário e seus familiares do plano. A empresa contratante foi notificada, e o colaborador desligado por justa causa.

Esse case de sucesso é mais uma prova de como a Wellbe atua sempre em busca da sustentabilidade no setor da saúde suplementar populacional no Brasil, valorizando a eficiência e a economia, utilizando tecnologia de ponta e a expertise em saúde como suas grandes aliadas.

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